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"VIP"- VENTILAÇÃO INTRAPULMONAR PERCUSSIVA ou "IPV" - INTRAPULMONARY PERCUSSIVE VENTILATION:

 

Novo conceito em terapia pulmonar inicialmente proposto em 1979 pelo Dr. F. M. BIRD,

onde aparelhos de alta-freqüência especiais capazes de gerar fluxos intermitentes acelerados a freqüências de 200 a 300 ciclos por minuto, "percutem" estruturas intrapulmonares, visando mobilizar secreções endobrônquicas retidas e facilitar a resolução de zonas difusas de atelectasia.

               

               

"VIP"- VENTILAÇÃO INTRAPULMONAR PERCUSSIVA tem como objetivo o suporte profilático e tratamento avançado de pacientes portadores dos sintomas clássicos de doença pulmonar obstrutiva (DPOC). Também empregado na recuperação pós-operatória de cirurgias extensas, fisioterapia respiratória e em Unidades de Terapia Intensiva.

                Esta nova modalidade de tratamento pode ser considerada como uma forma de inaloterapia pulmonar ativa, derivada da aplicação prática de conceitos da Ventilação em Alta Freqüência. É um avanço sobre as formas terapêuticas usuais, ao promover de maneira simples e controlada uma espécie de "tapotagem percussiva interna", ao mesmo tempo que utiliza de forma eficiente, aerossolterapia tópica.

                Assim sendo, o VIP substitui com vantagens, a tradicional VPPI (Ventilação a Pressão Positiva Intermitente), reduzindo significativamente a necessidade da tapotagem externa e drenagem postural.

                A "VENTILAÇÃO INTRAPULMONAR PERCUSSIVA" (VIP), é administrada através de um aparelho pneumático de fácil manuseio, portátil e mecanicamente simples, podendo ser ciclicamente programado pelo paciente e/ou terapeuta e alimentado por qualquer fonte pressurizada de ar comprimido e/ou oxigênio.

         Terapeuticamente, o paciente recebe durante 5 a 10 segundos, salvas percussivas de gases umidificados e medicados, a freqüências acima de 200 ciclos por minuto. Neste período, um nível contínuo de pressão intra-pulmonar médio, é mantido, enquanto que a pressão percussiva pulsátil nas vias aéreas, sobe progressivamente, dilalando-as; este mecanismo juntamente com a administração concomitante de aerossol, facilita a mobilização das secreções endobrônquicas, além de, pela ação mecânica de mixagem dos gases alveolares, prover uma melhor hematose e eliminação de CO2.     

    Uma névoa de aerossol de alto fluxo e com tamanho de partículas uniforme (2,5 micra a 8 litros por minuto), é gerada continuamente através de um nebulizador terapêutico de alto rendimento. Sua névoa é carreada aos pulmões de forma passiva, ou ativa durante o intervalo percussivo. Esta aerossolterapia tópica serve para diminuir as forças adesivas e coesivas das secreções retidas e ao mesmo tempo, reduzir o edema das paredes bronquiais e relaxar os bronquíolos terminais. Para tal, podem ser empregados fármacos com ação alfa (vasoconstrictora) e beta (broncodilatadora).

Cada intervalo percussivo é programado pelo paciente e/ou terapeuta. Normalmente para iniciar o ciclo, o paciente pressiona continuamente um botão situado lateralmente à válvula PHASITRON, por aproximadamente 5 a 10 segundos. Enquanto este botão permanecer pressionado, os pulmões estarão sendo percutidos. Esta percussão favorece em muito, a mixagem intra-pulmonar dos gases alveolares com a névoa de aerossol medicada. Com a liberação do botão de controle, cessa o período percussivo, e a expiração se procede, com a eliminação da mistura, agora homogênea de gases e aerossol, para fora dos pulmões. Em seguida, um novo intervalo percussivo se inicia, trazendo aos pulmões novamente gases frescos, umidificados e medicados. O resultado desta alternância de ciclos, é uma melhor hematose com eliminação de CO2 mais eficiente. Isto somado à expectoração mais copiosa.

             

           Sempre que houver o desejo de tossir ou expectorar, o botão de controle é liberado até que o episódio se complete ou secreções aflorem, e sejam eliminadas. Uma sessão VIP de rotina, dura aproximadamente 20 minutos.    

              

 

 

    Em resumo: 

                        A terapia VIP oferece o melhor da Percussão Extratorácica (tapotagem externa), VPPI e Aerossolterapia combinados. O efeito da Percussão Interna, por si só, associado à aerossolterapia tópica eficiente, promove de forma simples e prática, uma intensa toalete brônquica, que em muito beneficia os pacientes pneumopatas ou em recuperação pós-operatória.

 

PRINCÍPIOS BÁSICOS DE FUNCIONAMENTO DA TÉCNICA «VIP»

                Um fisioterapeuta respiratório experiente, já tendo obtido bons resultados clínicos com métodos convencionais, estará muito bem qualificado para iniciar o uso da "VENTILAÇÃO INTRAPULMONAR PERCUSSIVA" ou "VIP".

                Este método combina de maneira prática, dois dos mais efetivos métodos de mobilização de secreções endobrônquicas: aerossolterapia e percussão extratorácica (tapotagem externa).

                Essencialmente o conceito VIP se baseia na ventilação umidificada na forma de salvas percussivas, a intervalos controlados pelo próprio paciente ou fisioterapeuta, visando com isso, uma mistura gasosa intrapulmonar mais eficiente, concomitantemente com um afluxo de aerossol medicado.

                Entretanto, para se conseguir que um sistema fosse capaz de transmitir às estruturas pulmonares todo o impacto e aceleração necessários para se conseguir os resultados almejados, com um mínimo de perdas e com resposta rápida suficiente para ciclar a 300 vezes por minuto era um problema complexo, na época sem solução  com os métodos tradicionais. De maneira prática, esta técnica só abandonou o campo teórico para se tornar clinicamente viável, com o advento da válvula "PHASITRON".

 

 

 

               A válvula "PHASITRON" consiste em um cilindro na forma de venturi que oscila livremente por dentro de outro, externo. O conjunto interno é montado sobre um diafragma, com um pequeno orifício central que se comunica com o bico do jato-venturi. Quando este diafragma é pressurizado, o cilindro interno (corpo do venturi) é deslocado para frente: a fase inspiratória. Ao mesmo tempo, o gás que pressurizou o diafragma, escapa através do seu orifício central e passa a alimentar o jato do venturi, causando um efeito de multiplicador de fluxo (1:5, ou seja, à cada molécula que passa pelo jato, 5 outras são aspiradas pelo venturi, carreando aerossol). Ao se interromper o fluxo proveniente do aparelho, o diafragma retorna à posição de repouso, trazendo consigo, o corpo do venturi. Este ao se retrair, passa à fase expiratória, expondo uma abertura lateral, por onde o paciente exala para o ambiente.

                O PHASITRON atua como uma interface fisiológica de complacência zero entre o percussor e as vias aéreas do paciente, possibilitando uma transferência máxima de energia (impacto e alta-freqüência) às estruturas intrapulmonares.

                O aparelho para gerar VIP consiste em um interruptor pneumático de fluxo, ciclado a tempo e programado para abrir e fechar uma válvula venturi (Phasitron) em freqüência elevadas (200/300 ciclos) e com uma relação I/E de forma a gerar pulsos percussivos. A cada abertura da válvula PHASITRON, um determinado volume de gás a alta pressão é liberado. Este volume é dado pela pressão operacional do sistema, permitindo um ajuste no grau de impacto da onda percussiva. A freqüência percussiva pode ser programada entre 100 a 300 ciclos por minuto a uma relação I/E de 1:1.5 a 1:3.

                Há uma grande simplicidade operacional com o método, principalmente pelo uso da válvula PHASITRON como uma interface aparelho-paciente. Mecanicamente, o PHASITRON consiste em uma unidade de forma cilíndrica, onde internamente um venturi oscila na forma de onda e freqüência gerada pelo aparelho, sendo este venturi oscilante a única peça móvel do sistema. Desta forma se obtém uma multiplicação de fluxo diretamente sobre a via aérea proximal do paciente, provendo um máximo de transferência de energia, com um mínimo de perda, ou seja, complacência praticamente zero.

                Durante a fase inspiratória, a válvula PHASITRON atua como meio de ligação direta entre o percussionador e as vias aéreas do paciente, onde pela superposição pulsos, é criado um plateau de pressão positiva médio, capaz de sustentar salvas repetidas de ondas percussivas, geradas pelo movimento oscilatório do venturi interno da válvula sob o comando do aparelho. Desta forma, os pulmões são mantidos parcialmente insuflados, ao mesmo tempo em que estão sendo "tapotados" internamente dentro de parâmetros pré-estabelecidos, num efeito análogo ao de um martelo pneumático.

                

 

    A cada 5-10 segundos de salvas percussivas, o ciclo é interrompido, seguindo-se pela expiração dos gases intrapulmonares, bem misturados, para o ambiente. Tosse e expectoração copiosa, podem ocorrer nestes períodos de interrupção pulsátil.

 

 

                Um nebulizador de alto rendimento, desenvolvido para acomodar um alto volume minuto de gases, fornece um fluxo elevado e saturado de aerossol ao sistema. Esta névoa de aerossol é inalada continuamente durante os períodos de percussão e repouso, nas sessões de VIP.

                Os ciclos terapêuticos VIP são controlados pelo próprio paciente ou fisioterapeuta. Ao ser ativado, o aparelho envia pulsos percussivos ao PHASITRON, que atua como um multiplicador linear de fluxo diretamente ao paciente. Normalmente os períodos de percussão terapêutica duram de 5 a 10 segundos, sendo alternados por outros de repouso, por 3 a 5 segundos, de acordo com a aceitação e tolerância individual.

 

MECANISMO DE AÇÃO:

1) Durante o intervalo percussivo, o VIP gera uma pressão basal intrapulmonar contínua, um "plateau", que serve para estabilizar as vias aéreas, mantendo-as pérvias. Sobre esta pressão média, se modula uma variação repetida na forma de pulsos percussivos, que irão atuar fluidificando (pelo aerossol)  e liberando mecanicamente as secreções aderidas.

2) Após o desalojamento destas secreções, há a passagem de ar para segmentos distais à obstrução, com isto, o processo básico de mobilização das secreções endobrônquicas tem início.

3) Concomitantemente com esta ação mecânica, uma névoa de aerossol contendo uma solução vasoconstrictora, broncodialatadora e capaz de promover a lise de secreções (por exemplo: a adrenalina racêmica a 2,25% em água), é carreada para as estruturas intrapulmonares. Nos intervalos percussivos terapêuticos, há uma mistura mais efetiva dos gases intrapulmonares. A maior energia transferida mecanicamente aos gases intrapulmonares (decorrentes da forma da curva - percussiva) e a maior freqüência empregada, levam a um aumento do componente difusivo da respiração, com trocas gasosas mais eficazes à nível alveolar.

 

4) Com o término do intervalo percussivo, a pressão nas vias aéreas proximais cai a zero. Com isto, o volume efetivo de gases inspirados e mantidos até então sob pressão positiva nas estruturas pulmonares distais (periféricas), tende a ser expirado a alta velocidade para o ambiente. Este mecanismo é importante no carreamento das secreções já liberadas pela ação física e farmacológica do método. Portanto, quanto maior for a velocidade dos gases expirados, quando comparado com o fluxo inspiratório, mais efetiva será a remoção de secreções endobrônquicas retidas.

5) Pelo efeito alfa (vasoconstrictor) da solução nebulizada há uma redução importante do edema mucoso e sub-mucoso das paredes brônquicas. Uma ação beta-2 broncodilatadora secundária, age aumentando o fluxo ventilatório e reduzindo a incidência de espasmo da musculatura lisa dos bronquíolos terminais. A água empregada como diluente, atua diminuindo as forças adesivas e coesivas das secreções endobrônquicas retidas, fluidificando-as.

 

 

6) Portanto o VIP atua como um meio mecânico e farmacológico para mobilizar secreções endobrônquicas. Isto inclui:

  1. Manter, estabilizar e percutir mecanicamente as vias aéreas pulmonares;

  2. Carrear aerossol tópico, com efeito vasoconstrictor, broncodilatador, reduzindo a congestão  endobrônquica;

  3. Carrear mistura adequadamente umidificada, visando a lise de ligações mucóides das secreções, com isso, fluidificando-as;

  4. Aumento da velocidade do fluxo expiratório, promovendo a mobilização e expectoração das secreções endobrônquicas retidas;

INDICAÇÕES CLÍNICAS PARA O USO DO VIP (experiência clínica de 21 anos):

  1. Neonatos com retenção de secreções endobrônquicas e/ou atelectasia difusa; 

  2. Crianças com miopatias, onde exista limitação na mecânica ventilatória;

  3. Em todos os grupos etários de pacientes com Fibrose Cística e Patologia Pulmonar Fibrocística;

  4. Em todos os grupos etários de pacientes com Bronquiectasia;

  5. Pacientes com DPOC crônica ou aguda;

  6. Pacientes queimados com envolvimento pulmonar;

  7. Pacientes com Cor Pulmonare ou Bronquite Crônica complicada com falência cardíaca esquerda;

  8. Pacientes pós cirúrgicos com secreções endobrônquicas retidas e atelectasia difusa, incluindo aqueles submetidos a transplantes coração-pulmão;

  9. Pacientes com pneumonias químicas secundárias a aspiração ou processo infeccioso;

USO HOSPITALAR DO "VIP":

1) Pacientes queimados: é freqüente a associação de atelectasia pulmonar difusa em queimados, com comprometimento de moderado a grave da caixa torácica. Entretanto, pela gravidade das lesões, nem sempre é possível se prover uma percussão (tapotagem) torácica externa tradicional eficaz ou assumir posições de drenagem postural, afim de se controlar as secreções brônquicas. O uso do VIP nestes pacientes, visando promover a toalete brônquica com mobilização das secreções, sem afetar a área queimada, é de grande valia. Além disto, o VIP teria a vantagem adicional de diminuir áreas potenciais de retração cicatricial, devido ao intenso movimento ventilatório.

2- Pacientes neurológicos: geralmente com imobilização restritiva, são propensos a desenvolver atelectasia difusa, secundária à retenção hipostática de secreção endobrônquica.

3- Paciente geriátrico típico imobilizado (fratura de fêmur, etc), que por sua  condição, tem propensão a desenvolver infecções pulmonares, secundárias à falta de uma toalete brônquica adequada.

4- Pacientes em pós operatório de cirurgia cardiopulmonar, que tipicamente apresentem sua função pulmonar comprometida pelo posicionamento e cirurgia; onde necessitam de suporte ventilatório para controlar secreções e atelectasias secundárias. Pela melhor distribuição ventilatória que o VIP oferece, há uma redução na tendência ao desenvolvimento de adesões endobrônquicas. .

5- O paciente cardiopata em falência ventricular esquerda, aguda ou crônica, associada à congestão pulmonar, muitas vezes complicada com edema e formação de espuma serossanguinolenta.

6- Pacientes com doença obstrutiva, aguda ou crônica, que tenham desenvolvido infecção pulmonar e estejam evoluindo para descompensação.

 

USO DO VIP FORA DO AMBIENTE HOSPITALAR:

1) Manutenção a longo prazo de pacientes com Fibrose Cística:

                Nesta patologia, a mucoviscidose associada, se caracteriza pela secreção abundante e muito viscosa, sendo que a retenção deste verdadeiro meio protéico de cultura nas vias aéreas, favorece o aparecimento de infecções intrapulmonares de repetição, acompanhadas de mudanças fibróticas insidiosas nas estruturas da árvore brônquica.

                De forma tradicional, a terapia inalatória, percussão extra-torácica e drenagem postural, tem sido o tratamento empregado com resultados variáveis, muito dependentes dos esforços individuais do fisioterapêuta-paciente.

                Com o uso do protocolo VIP, estes pacientes obtiveram melhora significativa de seu quadro pulmonar, com uma menor incidência de episódios infecciosos e passaram a usufruir uma qualidade de vida superior de quando estavam sob terapia convencional. Houve uma menor dependência às outras pessoas, já que o próprio paciente pode por si só, depois de devidamente familiarizado com o método, realizar sua própria terapia e toalete brônquica.

                Sumarizando, com o uso do VIP, se observou com os pacientes de fibrose cística e mucoviscidose, de forma prática o seguinte:

2) Pacientes com Bronquiectasia, apresentam uma melhora significativa de seu quadro, (menor incidência de infecções) em conseqüência da toalete brônquica mais efetiva com o uso do VIP.

3) Pacientes com DPOC - bronquite crônica complicada com um estado enfisematoso progressivo.

                Muitos destes pacientes apresentam uma grande retenção de secreções endobrônquicas, exacerbando através de uma sintomatologia desproporcional, as limitações de sua patologia pulmonar.

                A classificação DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) atinge um universo de pacientes em vários grupos etários. Apesar da possibilidade da bronquite crônica se tornar clínica desde a infância, as alterações enfisematosas associadas são aceleradas com o avançar da idade. As complicações enfisematosas da bronquite crônica podem se tornar clinicamente mais  evidentes, naqueles pacientes com problemas decorrentes da enzima Alfa-1 e/ou fumantes, assim como aqueles geneticamente predispostos ou uma combinação destes fatores.

                Se estes fatores puderem ser controlados, a qualidade de vida dos pacientes com DPOC será significativamente melhor. A terapia com o protocolo VIP, atinge estes objetivos ao promover uma toalete brônquica eficaz, eliminando copiosamente secreções pulmonares antes retidas. Reduz assim os efeitos deletérios causados pelo acúmulo destas, na árvore traqueo-brônquica, entre estes:

 

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